| アンリミテッドワークス主催筑波サーキットコース2000走行会申込用紙 | ||||||||||||||
| エントリー名 | ※リザルトに掲載されます |
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| ご住所 | 〒 |
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| お電話番号 | 携帯番号 | |||||||||||||
| メールアドレス | ||||||||||||||
| 車種 | ナンバー プレート |
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| サーキット経験 | 回 | 使用予定 タイヤ |
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| 筑波2000 ベストタイム |
他サーキット ベストタイム |
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| 走行希望クラスやご意見等（○○さんと一緒に走りたい、というのも可※ご希望に添えない場合もあります) | ||||||||||||||
| 誓約書 | ||||||||||||||
| 私は主催者およびサーキット関係者の指示に同意致します。また、走行会参加に関して起こった死亡、負傷、その他の事故などで私自身が受けた損害に対して主催者、他の参加者ならびにサーキット関係者に対して損害賠償を要求しないことを誓約致します。また、万一私が事故を引き起こし、主催者、サーキット関係者に損害を与えた場合事故に起因する全ての損害賠償責任を負うことを誓約致します。これは主催者及びサーキット関係者による手違いの場合でも変わりありません。私は本サーキット走行会に参加するに当たり適正な能力を持っていること、ならびに参加車両についてもサーキット走行において適格であると誓います。上記誓約は申し込み方法の如何に関わらず遵守致します。 | ||||||||||||||
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| 参加日程（ご希望日程に〇を付けて下さい） | ||||||||||||||
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| 参加費用 \25,000 参加受理証は発行しておりません。お振込み確認を持って参加受付完了となります。入金完了のご連絡をもって参加受付となります。申込書を頂き参加費をお支払い頂いた時点で受付完了。そのまま当日現地までお越しください。 |
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| お振込先 りそな銀行 港北ニュータウン支店 普通 ０２４７１８８ 株式会社アンリミテッドワークス |
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| お申し込み、お問い合わせ先 神奈川県横浜市瀬谷区北町44-8 株式会社アンリミテッドワークス TEL０４５−７１９−２１１６ FAX０４５−７１９−４８８１ |
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| 主催者使用欄 | ||||||||||||||
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